Příjmení*:

Jméno, ostatní jména*:

Datum narození*: (dd.mm.rrrr):

Státní příslušnost*:

Rodné číslo*: (XXXX/XX)

Datum vstupu do Ruska* (dd.mm.rrrr):

Datum výjezdu z Ruska* (dd.mm.rrrr):

Cestovní pojištěníi:
na 15 dnů pobytu, za 525,-Kčna 30 dnů pobytu, za 1.050,-Kčna 90 dnů pobytu, za 2.450,-KčKOMFORT na 360 dnů pobytu, za 2.950,-KčMám vlastní cestovní pojištění

Kontaktní e-mail*:

Kontaktní telefon*:

Korespondenční adresa (v případě,
že chcete dostat dokument zpět
pomocí české pošty, službou EMS):
ulice, číslo popisné, město, PSČ

Speciální požadavek:

Opiště prosím symboly do řádku

Souhlas se zpracováním osobních údajů:
Souhlasím se shromažďováním, uchováním a zpracováním osobních údajů obsažených v tomto formuláři správcem Janem Bruštíkem se sídlem Leoše janáčka 973, Luhačovice 76326, Česká republika, IČ: 72296666 pro účely vízové podpory (zajišťování pozvání, předávání a přebírání relevantních podkladů na Konzulátu Ruské federace) . Tento souhlas uděluji pro všechny údaje obsažené v tomto formuláři, a to po celou dobu 5 (pěti) let ode dne udělení souhlasu. Zároveň jsem si vědom/a svých práv podle § 12 a 21 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů. Se všemi vyplněnými částmi tohoto formuláře jsem byl/a seznámen/a, všechny údaje jsou přesné a pravdivé a jsou poskytovány dobrovolně.

OBJEDNÁNÍ SLUŽBY